腸內營養

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任何胃腸道功能存在，但不能經口安全而舒適地攝入足夠營養的患者都應該首先考慮管飼飲食，原則上越早越好，具體如下：
當病人經口攝食無法滿足營養需求時，就必須進行營養支持（B級）。
危重病人的營養支持首先考慮腸內營養（B級）。
腸內營養支持應該在病人進入重癥監護病房（ICU）24-48小時開始（B）。
腸道吸收功能存在，空腸至少100cm, 回腸至少150cm以及部分盲腸，回盲瓣必須完整。
【腸內營養禁忌征】
1． 頑固性嘔吐或嚴重腹瀉。
2． 完全性腸梗阻或腸道缺血。
3． 循環性休克或胃腸道出血。
4． 引流量>500ml/d的腸外瘺或嚴重腹腔感染。
5． 病情進展可能不6． 適合積極腸內營養治療的患者。
【腸內營養相關并發癥】
機械性并發癥：喂養管堵塞或脫落，消化道機械性損傷，局部感染等。
肺吸入 可發生于昏迷、嘔吐、胃張力降低的患者或喂養管移位時。
胃腸道癥狀 如腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、胃食道返流、腸痙攣、傾倒綜合征、便秘等。
代謝并發癥 如水電解質和酸堿平衡紊亂，腎前性氮質血癥，必需脂肪酸缺乏、高血糖或低血糖等。
【腸道喂養安全性（腸道耐受性）評估】
通過目測或影像學檢查監測喂養管位置是否移位。
及時了解患者對管飼營養的耐受性。每日檢查胃殘留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應≤100ml。如果殘留量過多，應停止管飼數小時或降低與速率。
為避免腸內營養的并發癥，定期體檢以確定是否是過渡喂養或胃輕癱以及腸梗阻造成胃脹。新發生的腹瀉必須進行評估，并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。
危重病人營養支持中應每日常規記錄生命體征和液體出入量。
每日監測水電解質和腎功能，每4-6小時監測血糖，對于糖代謝障礙的病人應主動補充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍，每日或隔日監測肝功能和全血細胞計數。病情平穩后逐漸改為每周監測。
定期監測病人營養狀況，
【常用制劑與輸注】
危重病腸內營養所用制劑于其他疾病并無不同，要注意避免過度喂養，以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補充過多。
【完全型腸內營養制劑】
1． 氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸，2． 主要特點是無需消化即可直接吸收，3． 成分明確，4． 無殘渣。缺點是口感較差，5． 濃度過高或輸注速度過快易導致腹瀉，6． 刺激腸功能代償的作用較弱。主要用于腸功能嚴重障礙、不7． 能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。
8． 短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。代表產品為百普素,其脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯的1：1混合物。主要特點是稍9． 加消化即可完全吸收，10． 無殘渣。缺點是口感較差，11． 濃度過高易引起腹瀉，12． 部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，13． 如短腸綜合征。
14． 整蛋白制劑：氮源為完整的蛋白質，15． 低渣。蛋白質結構完整，16． 口感較好，17． 滲透壓較低。對腸道的代償有較強的刺激作用，18． 但需要有健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。臨床常用的有勻漿膳，19． 商品化的產品較多，20． 如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin750MCT)、安素和能全素等。瑞素和瑞高均含中鏈甘油三酯，21． 容易被腸道吸收，22． 能夠快速供能，23． 不24． 需要肉毒堿參與，25． 并且為乳劑，26． 穩定性好，27． 不28． 易沉淀。但其中含鈉略少(75mg／100kcal)，29． 低鈉或長期使用時應額外制、充鈉鹽。瑞高的特點是能量密度大(1.5kcal／m1)，30． 適用于需要限制入液量(如心、腎功能不31． 全和燒傷)的病人。安素和能全素均為不32． 含乳糖的粉劑配方，33． 尤其適用于乳糖不34． 耐受的病人，35． 由于二者均為粉劑，36． 配制時應充分攪拌，37． 以免堵塞喂養管。安素口味較好，38． 適合口服39． 。
40． 含膳食纖維制劑：膳食纖維是結腸粘膜的營養物質，41． 能夠刺激結腸粘膜增殖，42． 避免腸粘膜萎縮，43． 增加糞便容積，44． 預防便秘和腹瀉，45． 并提供大約5％的熱卡。膳食纖維能夠增加腸內營養制劑的粘稠度，46． 管飼時應采用大口徑導管，47． 以免堵管。目前常用產品有瑞先(Fresubin Energy Fiber)和能全力(NutrisonMulti Fibre)，48． 二者均為整蛋白制劑。瑞先每毫升提供1.5大卡能量，49． 每100ml營養液中含2g膳食纖維，50． 更適用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保護腸粘膜屏障的危重病人和長期腸內營養支持的病人。
【特殊型腸內營養制劑】
免疫增強型：精氨酸、核糖核酸和ω—3脂肪酸等物質能從不同角度提高機體的免疫功能，腸內營養制劑中添加上述物質可能降低手術和創傷后感染的發病率。
糖尿病專用型：控制糖尿病的關鍵是降低腸內營養液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動。因此糖尿病專用產品中碳水化合物含量低，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。膳食纖維能夠延緩胃排空，進入結腸后可分解為短鏈脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產品使用單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。常用產品有瑞代(Fresubin Diabetes)和益力佳(Glucema)，瑞代的碳水化合物：蛋白質：脂肪的比例為53：15：32。碳水化合物中含有較高比例的支鏈淀粉和果糖。益力佳的碳水化合物：蛋白質：脂肪的比例為34.3：16.7：49，脂肪含量高，并含有單不飽和脂肪酸。
肺病專用型：肺病專用的營養產品應能提供充足的能量和蛋白質，而且需氧量和C02產量少。因此肺病專用腸內營養制劑中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高。常用產品是益菲佳(Pulmocare)，其碳水化合物：蛋白質：脂肪的比例為28.2：16.7：55.1。中鏈脂肪酸占脂肪總量的20％，容易為機體所利用。長鏈脂肪酸中n-6與n-3的比例為4：1，具有擴張肺血管和支氣管的功效，能量密度為1.5kcal／ml，能夠避免肺水腫。
腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。同時，腫瘤機體對葡萄糖的耐受性較差，因此不宜大量使用葡萄糖。瑞能(supportan)的脂肪含量占50％，碳水化合物為32％，并含有膳食纖維、ω-3脂肪酸、核苷酸和中鏈脂肪酸，能量密度為1.3kcal／ml，是腫瘤專用的腸內營養制劑。
【組件膳食】
營養素組件亦稱不完全膳食，是僅以某種或某類營養素為主的經腸營養膳食，它可以對完全膳食進行補充或強化，以彌補完全膳食在適應個體差異方面的不足。亦可采用兩種或兩種以上的組件膳食構成組件配方，以適合病人的特殊需要。組件膳食主要包括蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質組件，但目前國內臨床上尚未見到商品化的組件膳食。
【應用原則】
危重病患者的營養支持應該首先考慮腸內營養（B級）
意見：已有的薈萃分析證實，盡管接受腸內、外營養的危重病患者死亡率無明顯差異，但腸內營養能夠顯著降低感染和代謝并發癥。從安全性、成本以及可行性等方面考慮，腸內營養更是優于腸外營養。
危重病患者應該在進入監護病房24-48小時內開始實施腸內營養支持（C級）
意見：應該特別強調早期腸內營養的重要性：早期腸內營養有降低感染并發癥和病死率的趨勢，而且早期腸內營養有助于熱量攝入、蛋白質吸收和氮平衡的顯著改善。如果推遲腸內營養，病死率甚至高于腸外營養。因此對于充分治療且血液動力學穩定的危重病患者應該在進入ICU24-48小時內開始實施腸內營養（應該同時考慮小腸管飼和胃腸道用藥，詳后），否則應考慮腸外營養。
能量攝入
3.1  間接測熱法比預計公式更有助于危重病人的預后？
與預計公式相比，在確定危重病人能量需要量方面，目前的研究尚不足以支持間接測熱法的應用。
3.2  腦外傷的危重病人實施腸內營養時，應該盡早達到目標攝入量 （C級）
意見：僅有一項嚴重腦外傷研究證實，通過積極的腸內營養措施（小腸管飼，當日達到目標攝入量，胃殘留量200ml）能夠獲得更高的能量與蛋白質攝入，感染并發癥更少，康復更快。對于其他患者尚無證據支持上述說法。

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其他患者尚無證據支持上述說法

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