犬肝病的治療心得

baiming3434 · 發表于 2010-12-18 21:36:26

犬肝臟疾病的診斷與治療

犬肝臟疾病就其性質及臨床表現可分為急性黃疸性肝炎，慢性肝炎，肝硬化；根據病因可分為細菌性肝炎，病毒性肝炎，中毒性肝炎，損傷性肝炎。本文對急性肝炎、慢性肝炎加以探討，從而找到有效的治療方法。

一、肝功檢查的分類

①反映肝細胞損傷的試驗：包括血清酶類及血清鐵等，以血清酶檢測常用，如谷丙轉氨酶（ ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ACP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）等等。臨床表明，各種酶試驗中，以ALT、AST能敏感地提示肝細胞損傷及其損傷程度，反應急性肝細胞損傷以ALT最敏感，反映其損傷程度則AST較敏感。在急性肝炎恢復期，雖然ALT正常而γ-GT 持續升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ～GT持續不降常提示病變活動。

　?、诜从掣闻K排泄功能的試驗：檢測肝臟對某些內源性（膽紅素、膽汁酸等）或外源性（染料、藥物等）高攝取物排泄清除能力，臨床的檢測膽紅素定量的常用，總膽紅素大于17.1μmd/ L為黃疸病例，如果膽紅素進行性上升并伴ALT下降，叫做酶膽分離，提示病情加重，有轉為重癥肝炎的可能。

　?、鄯从掣闻K貯備功能的試驗：血漿的蛋白（ALb）和凝血酶原時間（PT）是通過檢測肝臟合成功能以反映其貯備能力的常規試驗。ALb下降提示蛋白合成能力減弱，PT延長提示各種凝血因子的合成能力降低。

④反映肝臟間質變化的試驗：血清蛋白電泳已基本取代了絮濁反應，γ-球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預后，提示枯否氏細胞功能減退，不能清除血循環中內源性或腸源性抗原物質。此外，透明質酸、板層素、III型前膠原肽和IV型膠原的血清含量，可反映肝臟內皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化，與肝纖維化和肝硬化密切相關。

二、發病機理

（一）、慢性肝炎、肝硬化

慢性肝炎是由各種致病因素引起的肝臟慢性炎癥的疾病，包括慢性持續性肝炎，慢性活動性肝炎以及肝硬化。

（二）、急性肝炎

1、             在致病因素作用下，肝細胞發生變性、壞死、溶解，導致本病的發生。由于肝細胞變性、壞死以及炎性腫脹，影響膽汁的形成和排泄，大量的膽紅素滯留，毛細膽管擴張、破裂，從而進入血液和竇狀隙，血液中的膽紅素增多，引起黃疸。

2、             由于膽汁排泄障礙，血液中膽酸鹽過多，刺激血管感受器，反射性引起迷走神經中樞興奮，心率減慢。

3、             因排泄到腸道中的膽汁減少，影響脂肪的消化吸收，并使腸道弛緩，蠕動緩慢，故發病初期發生便秘癥狀。

4、             腸道內容物腐敗分解加劇，脂肪代謝障礙，發生灰淡色、有強烈臭味的腹瀉。

5、             腸道中Vk的合成與吸收減少，凝血酶原降低形成出血傾向。

6、             由于糖代謝障礙，肝糖元減少，ATP生成不足，難以維持機體生命活動的需要。

7、             由于肝糖原減少。草酰乙酸也減少或缺乏，所以脂肪分解形成的乙酰輔霉A及由丙酮酸所形成的乙酰輔霉A也難以進入三羧酸循環而徹底氧化，以致血中脂類含量升高；同時血液中不僅乳酸含量增多，而且酮體也升高，致使集體發生酸中毒。

8、             在正常情況下，氨基酸脫氨基后形成氨，在肝內經鳥氨酸循環生成尿素而解毒。由于肝細胞變性、壞死，引起氨基酸的脫氨基及尿素合成障礙，血液及尿液中尿素含量減少，血氨含量升高；血氨過高時，氨可擴散入腦，并與α—酮戊二酸結合形成谷氨酸，繼而生成谷氨酰胺；由于α—酮戊二酸減少，三羧酸循環障礙，影響腦細胞的能量供應，出現昏迷等神經癥狀。

9、             肝臟合成蛋白質功能顯著降低，血漿內的白蛋白、纖維蛋白原減少，膠體滲透壓下降，引起浮腫。

三、肝炎的診斷治療

（一）慢性肝炎：根據具體情況采用綜合性治療方案，包括：改善和恢復肝功能，調節機體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。

1、藥物治療：原則是合理用藥，避免損害肝臟藥物。

⑴ 改善和恢復肝功能：①非特異性護肝藥：維生素類，還原型谷胱甘肽，肝泰樂等。②降酶藥：五味子類（聯苯雙酯等），山豆根類（苦參堿等），甘草提取物（甘草酸苷等），垂盆草，齊墩果酸等有降轉氨酶作用。③退黃藥物：丹參，茵枝黃，門冬氨酸鉀鎂，前列腺素E1，腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐，苯巴比妥，山莨菪堿，皮質激素等。

⑵ 免疫調節：如胸腺素或胸腺肽，轉移因子，特異性免疫核糖核酸等。有報道白介素2（IL-2），LAK細胞回輸，左旋咪唑涂布劑，某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖、肝炎靈注射液等亦有免疫調節功效。

⑶ 抗肝纖維化：主要有丹參、冬蟲夏草、核仁提取物、γ干擾素等。丹參抗纖維化作用有較一致共識，研究顯示其能提高肝膠原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成。γ干擾素在體外試驗中抗纖維化作用明顯，有待更多臨床病例證實。

⑷ 抗病毒治療：目的是抑制病毒復制，減少傳染性；改善或減輕肝損害；提高生活質量；減少或延緩肝硬化、肝衰竭或HCC的發生。符合適應癥者應盡可能進行抗病毒治療。最近發表的亞太慢性肝病治療共識（2005）認為，持續的病毒抑制是減少肝損害和病情進展的關鍵。

1) α干擾素 (IFN-α)：可用于慢性肝炎抗病毒治療，它主要通過誘導宿主產生多種細胞因子，在多個環節抑制病毒復制。干擾素療效與病例選擇有明顯關系，以下是有利于干擾素療效的因素：肝炎處于活動期，ALT升高，組織病理有活動性炎癥存在；病程短；病毒載量低等。

① IFN-α治療慢性肝炎：有HBV復制(HBeAg陽性及HBV DNA陽性)同時ALT異常者適合IFN-α治療。有下列情況之一者不宜用IFN-α：a.血清膽紅素＞正常值上限2倍；b.失代償性肝硬化；c.有自身免疫性疾??；d.有重要器官病變(嚴重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進或低下以及神經精神異常等)。

2) 拉米夫定(lamivudine)：是一種逆轉錄酶抑制劑，具有較強的抑制HBV復制的作用，可使HBV DNA水平下降或陰轉、ALT復常、改善肝組織病變。但與其他抗病毒藥一樣，不能清除細胞核內cccDNA，停藥后cccDNA又啟動病毒復制循環。

3）其他抗病毒藥物  阿德福韋（adefovir）：最近在我國已批準用于慢性乙型肝炎的治療，起效較拉米夫定慢，但耐藥較少，對拉米夫定耐藥株有效。恩替卡韋（entecavir）和B-L胸苷（L-dT）：均證實有明顯抑制HBV DNA復制作用，處于臨床驗證階段。泛昔洛韋（famciclovir）：效果遜于拉米夫定，每日口服三次，每次0.5mg。單磷酸阿糖腺苷：主要抑制病毒DNA的合成。劑量前5天，10mg/Kg，分兩次肌注，后減半。

（二）急性肝炎：本病的病程經過較為急劇，治療中應采取及時排除病因，加強動物護理，運用保肝利膽藥物，清腸止酵等。

1、保肝利膽：通常用25%葡萄糖注射液靜脈注射，同時運用VC、VB1必要時可用肝泰樂注射液或胰島素。皮下注射氨甲酰膽堿或毛果蕓香堿以促進膽汁分泌和排泄。

2、對于黃疸明顯者可用苯巴比妥活天冬氨酸鉀鎂。

附1：中醫臨床辨證

1.濕熱內蘊
(A)熱重于濕：
證候：身目俱黃，其色鮮明如橘子色，口干口苦，惡心厭油，納差，上腹脹滿，大便秘結,小便黃赤。舌質紅,苔黃膩，脈弦滑而數。
治法：清熱利濕。
方藥：茵陳蒿湯加味。茵陳40g,梔子12g,大黃9g（后下），制鱉甲9g，生石膏50g。
(B)濕重于熱：
證候：身目俱黃,其色較鮮明，口淡或粘，惡心納呆,胸脘痞滿，倦怠乏力，便溏或粘滯不爽，小便黃。舌質淡而潤，苔白膩，脈弦滑。
治法：利濕清熱，健脾和中。
方藥：茵陳五苓散。茵陳30g，茯苓20g，白術15g，豬苓20g，澤瀉15g，桂枝6g，制鱉甲9g。
2.寒濕困脾
證候：身目皆黃，其色較晦暗，嘔逆納少，脘悶腹脹，畏寒肢冷，身體困倦，大便稀溏,小便色黃。舌質淡,苔白膩，脈濡緩或沉遲。
治法：溫陽散寒，健脾利濕。
方藥：茵陳術附湯。茵陳20g，制附子9g，白術15g，干姜6g，茯苓15g，澤瀉12g，甘草6g，制鱉甲9g。
3.熱毒內陷
證候：起病急驟，突然出現黃疸，脘腹脹滿，煩躁口渴，極度乏力，口有肝臭味，大便秘結，小便黃赤，或伴高熱，病情迅速惡化，衄血。舌質紅絳，苔黃膩或干燥，脈弦數或弦大。
治法：清熱解毒，涼血救陰。
方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯。水牛角30g（先煎）黃連15g，黃芩15g，黃柏12g，生地15g，赤芍15g，丹皮12g，制鱉甲9g。
4.肝郁氣滯
證候：右脅或兩脅脹痛，痛無暄外，胸悶腹脹，易急躁，時時呻呤。舌質略紅，苔薄白，脈弦。
治法：疏肝解郁，行氣活血，解毒祛邪。
方藥：逍遙散加味。柴胡12g，當歸15g，白芍12g，茯苓15g，白術12g，香附12g，陳皮12g，郁金15g，丹參15g，制鱉甲9g。
5.肝郁脾虛
證候：兩脅脹痛，腹脹，肢困乏力，食欲不振，大便稀溏。舌淡或暗紅，苔薄白，脈沉弦。
治法：龍膽瀉肝湯
早晨：龍膽瀉肝湯合補中益氣湯
方藥：龍膽草10g，梔子12g，黃芩15g，生地12g，車前子15g，木通9g，澤瀉12g，當歸12g，制鱉甲9g，炙黃芪25g，白術15g，陳皮12g，升麻15g，柴胡12g，黨參15g，甘草9g，
6.氣滯血瘀
證候：兩脅刺痛，痛有定處，小腹疼痛。舌質紫暗或有瘀斑?；蛏嘞虑嘟钆瓘垼}弦澀。
治法：行氣化瘀。
方藥：膈下逐瘀湯。桃仁12g，紅花9g，五靈脂12g，元胡15g，烏藥10g，川芎12g，香附12g，當歸15g，赤芍12g丹皮10g，枳殼12g，甘草6g，制鱉甲9g，大黃蜇蟲丸三丸。
7.肝腎陰虛
證候：頭昏目眩，兩目干澀，咽干口燥，右脅隱痛，四肢癱軟，舌質紅，少苔或無苔，脈弦細數。
治法：滋補肝腎，養血活血。
方藥：一貫煎去川楝子加枳實。生地20g，沙參15g，當歸15g，枸杞15g，麥冬15g，制鱉甲9g。
8.脾腎陽虛
證候：面色不華或晦暗，畏寒肢冷，食少腹脹，便溏或完谷不化，或五更泄，肢脹浮腫，小便清長或尿頻。舌胖淡，苔白，脈沉細。
治法：溫補脾腎。
方藥：附子理中丸合腎氣丸。黨參13g，白術15g，干姜6g，制附子9g，桂枝6g，熟地黃12g，山藥20g，茯苓15g，山茱萸10g，炙甘草6g，制鱉甲9g。
9.氣陰兩虛
證候：心悸氣短，全身乏力，口燥咽干，五心煩熱，納差腹脹，大便溏瀉。舌質淡或紅，苔薄白或無苔，脈沉細無力。
治法：益氣養陰。
方藥：香砂六君子湯合生脈飲加減。黨參15g，白術12g，茯苓15g，麥冬15g，五味子10g，生地15g，枸杞15g，炙甘草6g，木香6g，砂仁12g，制鱉甲9g。
10.痰濕熱結
證候：右脅脹悶不適或脹痛，體虛乏力，大便粘滯不暢，納呆、口苦、尿黃，舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑數。
治法：化痰利濕瀉熱。
方藥：蒿芩清膽湯加減，青蒿20g，黃芩12g，陳皮15g，半夏15g，竹茹15g，茯苓20g，枳殼15g，滑石25g，青黛12g，制鱉甲9g，煅牡蠣20g。