犬慢性胰腺炎的診斷與治療

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犬慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis，CP）是指由多種原因所致胰腺的反復發(fā)作性或持續(xù)性炎癥變化，腺體結(jié)締組織增生，實質(zhì)細胞減少，間質(zhì)纖維化。臨床上表現(xiàn)出進行性的內(nèi)、外分泌功能衰退及多種臨床癥狀。
1.病因
　　犬胰腺炎按臨床癥狀及病理變化可分為急性、急性復發(fā)性、慢性復發(fā)性和CP。CP是一種難以確切定義的胰腺慢性炎癥性病變。其病因尚不清楚，一般認為是由急性復發(fā)性胰腺炎、毒素、膽道系統(tǒng)疾病、外傷及術(shù)后胰腺損傷等所致。
　　此外，飼喂高脂肪的飲食以及高脂血癥也可引起CP，過高的乳糜顆?？梢运ㄈ认俚奈⒀h(huán)或形成黃色瘤引起內(nèi)膜損傷而引起胰腺炎癥，也有胰腺動脈粥樣硬化引起胰腺慢性缺氧、缺血而引起CP，這些尚需更多的資料證實。甲狀旁腺功能障礙引起高鈣血癥, 或其他原因引起的高鈣血癥可以導致鈣鹽在胰腺中的沉積，從而引起CP。

2.診斷
　　CP的早期診斷比較困難，臨床診斷需要長時間隨訪，目前還沒有廣泛接受的診斷標準。經(jīng)皮穿刺胰腺活檢危險性大，不能列為臨床常規(guī)應用，因此CP主要根據(jù)臨床癥狀，然后依靠影像學檢查和胰腺外分泌功能試驗進行診斷。
　　2.1 臨床癥狀
　　病犬消化不良，食欲異?？哼M，生長停滯，明顯消瘦。排便量多，糞便中含有多量脂肪和蛋白質(zhì)，伴有惡臭的灰白色或有黃色光澤的腹瀉糞便。腹前部疼痛。由于胰腺細胞受損，尚可見糖尿病癥狀。
　　2.2 影像學檢查
　　腹部X線檢測是CP的重要檢測方法，如發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化則可確診，但是此時已是中后期病變，X線無法檢測早期CP。
　　腹部超聲是了解胰腺的基本方法，為首選的影像學檢查，但診斷敏感性較低，且由于檢查結(jié)果過于依賴檢查者的經(jīng)驗,因此難以作為標準化的檢查方法。
　　CT是發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化的重要影像學手段,而胰腺鈣化是CP的特征性改變，但CT難以發(fā)現(xiàn)小的胰管和胰腺實質(zhì)早期病變。另外，人醫(yī)臨床常使用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰腺成像（MRCP）及超聲內(nèi)鏡（EUS）等影像學手段作為CP的診斷方法，可清晰顯示胰管的改變，提高CP診斷的準確率。
　　2.3 胰腺外分泌功能試驗
　　2.3.1 糞便檢測
　　可采用X光膠片法以及明膠消化試驗檢測糞便中的胰蛋白酶；可用70%乙醇飽和蘇丹Ⅲ染色，檢測中性脂肪顆粒；定量檢測糞便中的胰蛋白酶及胰凝乳酶；碘染色檢測淀粉顆粒等。
　　2.3.2 血液學檢測
　　胰蛋白酶樣免疫反應性（trypsin-like immunoreactivity,TLI）是檢測胰腺外分泌功能的特征性診斷指標。一般情況下，當胰腺外分泌功能降低時，TLI會低于正常值。

3．治療
　　CP的治療以控制疼痛、脂肪瀉以及糖尿病為主。要去除病因、對癥治療，去除并發(fā)癥。
　　3.1 藥物治療
　　控制疼痛是治療CP關(guān)鍵因素之一。可以給予非成癮性鎮(zhèn)痛藥。另外，補充胰酶不僅可以控制腹瀉，且有緩解疼痛的作用。其機制是補充胰酶后通過負反饋抑制胰液分泌。血漿膽囊收縮素（CCK）水平和胰酶分泌是一種由近段小腸分泌的胰蛋白酶敏感性物質(zhì)CCK釋放因子（CCK-RF）所介導的。當胰蛋白酶存在時，CCK-RF被降解和滅活；胰蛋白酶減少時，CCK-RF降解減少，腸管內(nèi)CCK-RF相應增加，刺激CCK釋放，進而引起胰酶分泌。為緩解疼痛而給予的胰酶制劑中的蛋白酶活性應較高，劑量要足，并能在十二指腸釋放，才能降低CCK的水平。
　　胰酶替代治療是糾正胰源性消化不良，控制脂肪瀉的主要手段。胰源性消化不良的主要原因是胰酶（尤其是脂肪酶）缺乏，當胰酶小于正常最大排出量的5-10%時便可出現(xiàn)消化不良的癥狀，特別是對脂肪消化、吸收不良發(fā)生最早，其分泌受損較其它酶早且嚴重；慢性胰腺炎時胰液中的碳酸氫鹽減少，使十二指腸內(nèi)pH值降低，對脂肪酶活性抑制較強；此外，脂肪酶在小腸內(nèi)更容易被降解?；既畱诿坎秃蠓米銐騽┝康囊让钢苿瑫r限制脂肪的攝入量，必要時要服用H2受體拮抗劑，通過抑制胃酸分泌而升高十二指腸內(nèi)的pH值，從而提高胰酶的活性，有助于控制脂肪瀉。
　　胰酶的劑型、質(zhì)量是治療的關(guān)鍵。應選用可以通過胃酸環(huán)境，并能在十二指腸或近端空腸內(nèi)順利釋放的胰酶制劑。目前寵物臨床常用的是腸溶性胰酶膠囊（LYPEX 等），為第三代胰酶制劑，具有較好的治療效果。
　　CP時彌漫性胰腺病變導致B細胞廣泛破壞引起的胰源性糖尿病屬繼發(fā)性特異型糖尿病，胰島素分泌不足,應在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上使用胰島素，其使用原則參照糖尿病的治療。
　　3.2 外科治療
　　CP的病理變化復雜，臨床表現(xiàn)多樣，外科治療的術(shù)式種類繁多。手術(shù)療效的優(yōu)劣取決于選擇的術(shù)式能否糾正導致臨床癥狀的病理改變。手術(shù)主要的適應癥有：嚴重的胰腺囊腫及膿腫；合并十二指腸、結(jié)腸梗阻等。常規(guī)的術(shù)式有胰管減壓手術(shù)、胰頭切除術(shù)及遠側(cè)胰腺切除術(shù)。
　　CP的外科治療時，術(shù)前需要進行CT、核磁共振等影像學檢查對一些伴隨病變做出全面的判斷，必要時需聯(lián)合應用術(shù)中膽管、胰管造影及術(shù)中超聲檢查，才能減少或避免遺漏病變，手術(shù)效果不確定性因素較多，因此寵物臨床CP的外科療法應用受到了一定限制。
　　3.3 營養(yǎng)解決方案
　　CP的飲食控制非常重要，合理的飲食可增強患犬體質(zhì)，提高CP的治愈率。有報道顯示胰腺外分泌功能紊亂時，患犬體內(nèi)脂溶性維生素，如VA、VE及VK等含量會降低，因此CP患犬飲食中應添加足量的脂溶性維生素，防止并發(fā)脂溶性維生素缺乏癥。另外，給予充足維生素A、C、E，硒、甲硫氨酸等營養(yǎng)素還可以緩解疼痛，有利于疾病治療。
　　維生素B12在蛋白質(zhì)合成和紅細胞生成過程中起著重要的作用，并是機體一些重要生化反應中的輔酶，CP患犬補充維生素B12可緩解脂肪瀉，促進脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物的代謝。
　　目前商品化處方食品已廣泛應用于寵物臨床，如專門針對于CP的低脂易消化處方糧（LF22），處方糧中控制了脂肪含量，各種營養(yǎng)素搭配合理，添加了外源性消化酶，可以幫助患犬恢復體質(zhì)，提高疾病的治愈率。營養(yǎng)解決方案已是CP治療過程中不可忽視的因素。

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